perdarahan

Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginamyaitu 5-8 %.Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahanyangberlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamildilakukanuntuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

4,5

Di negara kurang berkembang, pendarahan postpartum merupakan penyebabutama darikematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatanyangmemadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.Perdarahan pada saat persalinan dan Postpartum dini merupakan salah satupenyebab kematian ibu, demikian juga di Indonesia perdarahan merupakan penyebab

utama kematianibu disamping eklamsi dan sepsis.

Angka Kematian Ibu (AKI)menurut SurveiDemografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2002-2003sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup, angka ini masih jauh dengan target yangingin dicapai secara nasional di tahun 2010 yaitu 125 per 100.000 kelahiran hidup.6Di Indonesia AKI masih tinggi, jika dibandingkan dengan negara lain yakniMalaysia, Singapura, Thailand dan Filipina maka Indonesia menempati urutanpertama karenaAKI mencapai angka 307 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan dinegara-negara maju kematian ibu berkisar antara 5 ± 10 per 100.000 kelahiran hidup.Salah satu penyebab utama kematian ibu antara lain karena perdarahan yaitumencapai 30 % - 35 %.

Perdarahan Pasca Persalinan (HPP)

SSS

Ciri khas kasus

Perdarahan yang banyak pasca persalinan lewat jalan lahir

Keadaan syok (hipotensi, takikardi, akral dingin, unconcioussness)

Definisi

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III.

Epidemiologi

Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada pada usia 20-29 tahun.

Klasifikasi

1. Perdarahan pasca persalinan primer

Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama.

Penyebab utama PPP primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan pasca persalinan sekunder

Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama.

Penyebab utama PPP sekunder adalah robekan jalan lahir, sisa plasenta atau membran.

Faktor resiko

1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.  

Pada usia dibawah 20 tahun à fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna àjalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik à rentan terjadi perdarahan

Pada usia diatas 35 tahun à fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan à kemungkinan komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan lebih besar.

2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida

Ibu-ibu dengan kehamilan multigravida mempunyai risiko > dibandingkan primigravida

Multigravida à fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.

3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.

Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai kejadian perdarahan lebih tinggi.

Pada paritas yang rendah (paritas satu) à ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama àfaktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.

4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care

Dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.

5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat à mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.

Etiologi dan patofisiologi

1. Atonia uteri
Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan pascapersalinan.

Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Predisposisi atonia uteri à penurunan kontraksi dari otot uterus à perdarahan setelah janin dan plasenta lahir tidak tertutup dengan baik à kehilangan banyak darah à manifestasi klinis (syok)

2. Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pascapersalinan.

Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.

Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

a. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks à serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam.

Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus.

b. Perlukaan vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai.

Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar.

Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina.

Pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik à regangan segmen bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul à tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina àtarikan melampaui kekuatan jaringan à robekan vagina pada batas bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah

Fistula
Fistula akibat pembedahan vaginal jarang ditemui karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea.

Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rectum. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.

c. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama.

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika

3. Retensio plasenta

Retensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir.

 Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan.

Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.

4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)

Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal à uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif à menimbulkan perdarahan.

Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.

5. Inversio uterus

Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan.

Manifestasi klinis:

Ansietas: syok à kehilangan banyak vol. darah à kompensasi à s.s.simpatis à p. neurologis à

                anxietas (cemas)

kelemahan: syok à kehilangan banyak vol. darah à suplai darah ke jaringan < à pembentukan ATP <

                   à kurang energy à lemah

kepucatan: syok à kehilangan banyak vol. darah à mempertahankan perfusi ke organ vital à

                  suplai darah kepermukaan kulit < à tampak pucat

kehausan yang hebat: syok à kehilangan banyak vol. darah à baroreseptor p. darah à

                                   stimulasi rasa haus

hipotensi: syok à kehilangan banyak vol. darah à venous return < à stroke volume < à

                tekanan darah < (hipotensi)

takikardi: syok à kehilangan banyak vol. darah à kurang perfusi ke jaringan à baroreseptor

                kompensasi à s. saraf simpatis à peningkatan denyut nadi (takikardi)

frekuensi pernafasan cepat: syok à kehilangan banyak vol. darah à kurang suplai oksigen à

                                             kompensasi à s.s. simpatis à peningkatan f. napas (takipnea)

kulit biasanya dingin: syok à kehilangan banyak vol. darah à vasokontriksi perifer

                                   aliran darah ke kulit < à panas berkurang (dingin)

sianotik: syok à kehilangan banyak vol. darah à 02 <, CO2 > à sianotik

  

Penegakan diagnosis:

Step diagnosis perdarahan pascapersalinan:

Anamnesis:

identitas, faktor resiko, riwayat persalinan

Pemeriksaan fisik:
p. fisik umum: IMT, ABC, vital sign

p. fisik khusus: kelopak mata, akral dingin, pucat, pembesaran kelenjar limfe

p. obstetric/ ginekologi luar& dalam:

(1) Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
(2) Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
(3) Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:
- Sisa plasenta atau selaput ketuban
- Robekan rahim
- Plasenta suksenturiata

(4) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah

Pemeriksaan laboratorium:

CBC, kimia darah, fungsi hati, fungsi ginjal, urinalisis

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik. Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok.

Diagnosis banding

Diagnosis banding dari HPP lebih cendrung ditujukan untuk mencari etiologinya yakni sebagai berikut:

1. Atonia uteri à Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum)

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek

b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

Symptoms and signs yang terkadang ada:

- Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual).

2. Robekan jalan lahir

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Perdarahan segera

b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

c. Uterus kontraksi baik

d. Plasenta baik

Symptoms and signs yang terkadang ada:

- Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual).

3. Retensio plasenta

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit

b. Perdarahan segera

c. Uterus kontraksi baik

Symptoms and signs yang terkadang ada:

a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

b. Inversio uteri akibat tarikan

c. Perdarahan lanjutan

4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

b. Perdarahan segera

Symptoms and signs yang terkadang ada:

- Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

5. Inversio uterus

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Uterus tidak teraba

b. Lumen vagina terisi massa

c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)

d. Perdarahan segera

e. Nyeri sedikit atau berat

Symptoms and signs yang terkadang ada:

a. Syok neurogenik

b. Pucat dan linglung

Diagnosis kerja

Perdarahan Pasca Persalinan/ Post Partum Hemmorhagic (HPP)

Penatalaksanaan

Prinsip dasar: menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan.

Penanganan umum:

·         Atasi syok:

ü  Prinsip Airway dan Breathing ( Prioritas utama dengan menjamin cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigensi diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan oksigen lebih dari 95%)

ü  Circulation (berikan 1-2 liter NaCl 0,9 % atau RL dalam 30-60 menit)

ü  Disability (penilaian  neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran),

ü  Exposure (diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera),

ü  Dilatasi lambung (Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selang/pipa kedalam perut melalui hidung atau mult dam memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung),

ü  Pemasangan keteter urin (memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin)

·         Penggantian volume vaskuler :cairan kristaloid, diikuti penggantian darah

·         Profilaksis dengan antibiotic

Berikan oksitosin 10IU IM dilanjutkan  20 IU/ 1000 ml  Rl/ NaCl  0.9%

Pastikan plasenta lengkap, eksplorasi jalan lahir

Pantau keseimbangan cairan

Cari penyebab perdarahan

Penatalaksanaan atonia uteri:

·         Suntikan Oksitosin:

Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

Suntikan Oksitosin 10 IU IM.

·         Peregangan Tali Pusat Terkendali

Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat

Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

·         Mengeluarkan plasenta

·         Masase Uterus

Penatalaksanaan robekan perineum:

Tergantung dari derajat robekan perineum

Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur

Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

Penatalaksanaan robekan dinding vagina:

Robekan dinding vagina harus dijahit.

Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

Penatalaksanaan retensio plasenta:

Dengan narkosis

Pasang infus NaCl 0,9%

Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina.

Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis.

Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta.

Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas

Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan

Penatalaksaan sisa plasenta:

Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.

Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.

Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

Prognosis

Dubia ad bonam

Komplikasi

- Shock hivolemik/ hemorhagic

- Kematian

- Infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang.

 Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginamyaitu 5-8 %.Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahanyangberlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamildilakukanuntuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

4,5

Di negara kurang berkembang, pendarahan postpartum merupakan penyebabutama darikematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatanyangmemadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.Perdarahan pada saat persalinan dan Postpartum dini merupakan salah satupenyebab kematian ibu, demikian juga di Indonesia perdarahan merupakan penyebab

utama kematianibu disamping eklamsi dan sepsis.

Angka Kematian Ibu (AKI)menurut SurveiDemografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2002-2003sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup, angka ini masih jauh dengan target yangingin dicapai secara nasional di tahun 2010 yaitu 125 per 100.000 kelahiran hidup.6Di Indonesia AKI masih tinggi, jika dibandingkan dengan negara lain yakniMalaysia, Singapura, Thailand dan Filipina maka Indonesia menempati urutanpertama karenaAKI mencapai angka 307 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan dinegara-negara maju kematian ibu berkisar antara 5 ± 10 per 100.000 kelahiran hidup.Salah satu penyebab utama kematian ibu antara lain karena perdarahan yaitumencapai 30 % - 35 %.

Perdarahan Pasca Persalinan (HPP)

SSS

Ciri khas kasus

Perdarahan yang banyak pasca persalinan lewat jalan lahir

Keadaan syok (hipotensi, takikardi, akral dingin, unconcioussness)

Definisi

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III.

Epidemiologi

Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada pada usia 20-29 tahun.

Klasifikasi

1. Perdarahan pasca persalinan primer

Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama.

Penyebab utama PPP primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan pasca persalinan sekunder

Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama.

Penyebab utama PPP sekunder adalah robekan jalan lahir, sisa plasenta atau membran.

Faktor resiko

1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.  

Pada usia dibawah 20 tahun à fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna àjalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik à rentan terjadi perdarahan

Pada usia diatas 35 tahun à fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan à kemungkinan komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan lebih besar.

2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida

Ibu-ibu dengan kehamilan multigravida mempunyai risiko > dibandingkan primigravida

Multigravida à fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.

3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.

Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai kejadian perdarahan lebih tinggi.

Pada paritas yang rendah (paritas satu) à ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama àfaktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.

4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care

Dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.

5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat à mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.

Etiologi dan patofisiologi

1. Atonia uteri
Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan pascapersalinan.

Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Predisposisi atonia uteri à penurunan kontraksi dari otot uterus à perdarahan setelah janin dan plasenta lahir tidak tertutup dengan baik à kehilangan banyak darah à manifestasi klinis (syok)

2. Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pascapersalinan.

Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.

Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

a. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks à serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam.

Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus.

b. Perlukaan vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai.

Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar.

Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina.

Pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik à regangan segmen bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul à tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina àtarikan melampaui kekuatan jaringan à robekan vagina pada batas bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah

Fistula
Fistula akibat pembedahan vaginal jarang ditemui karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea.

Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rectum. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.

c. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama.

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika

3. Retensio plasenta

Retensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir.

 Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan.

Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.

4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)

Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal à uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif à menimbulkan perdarahan.

Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.

5. Inversio uterus

Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan.

Manifestasi klinis:

Ansietas: syok à kehilangan banyak vol. darah à kompensasi à s.s.simpatis à p. neurologis à

                anxietas (cemas)

kelemahan: syok à kehilangan banyak vol. darah à suplai darah ke jaringan < à pembentukan ATP <

                   à kurang energy à lemah

kepucatan: syok à kehilangan banyak vol. darah à mempertahankan perfusi ke organ vital à

                  suplai darah kepermukaan kulit < à tampak pucat

kehausan yang hebat: syok à kehilangan banyak vol. darah à baroreseptor p. darah à

                                   stimulasi rasa haus

hipotensi: syok à kehilangan banyak vol. darah à venous return < à stroke volume < à

                tekanan darah < (hipotensi)

takikardi: syok à kehilangan banyak vol. darah à kurang perfusi ke jaringan à baroreseptor

                kompensasi à s. saraf simpatis à peningkatan denyut nadi (takikardi)

frekuensi pernafasan cepat: syok à kehilangan banyak vol. darah à kurang suplai oksigen à

                                             kompensasi à s.s. simpatis à peningkatan f. napas (takipnea)

kulit biasanya dingin: syok à kehilangan banyak vol. darah à vasokontriksi perifer

                                   aliran darah ke kulit < à panas berkurang (dingin)

sianotik: syok à kehilangan banyak vol. darah à 02 <, CO2 > à sianotik

  

Penegakan diagnosis:

Step diagnosis perdarahan pascapersalinan:

Anamnesis:

identitas, faktor resiko, riwayat persalinan

Pemeriksaan fisik:
p. fisik umum: IMT, ABC, vital sign

p. fisik khusus: kelopak mata, akral dingin, pucat, pembesaran kelenjar limfe

p. obstetric/ ginekologi luar& dalam:

(1) Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
(2) Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
(3) Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:
- Sisa plasenta atau selaput ketuban
- Robekan rahim
- Plasenta suksenturiata

(4) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah

Pemeriksaan laboratorium:

CBC, kimia darah, fungsi hati, fungsi ginjal, urinalisis

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik. Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok.

Diagnosis banding

Diagnosis banding dari HPP lebih cendrung ditujukan untuk mencari etiologinya yakni sebagai berikut:

1. Atonia uteri à Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum)

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek

b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

Symptoms and signs yang terkadang ada:

- Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual).

2. Robekan jalan lahir

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Perdarahan segera

b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

c. Uterus kontraksi baik

d. Plasenta baik

Symptoms and signs yang terkadang ada:

- Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual).

3. Retensio plasenta

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit

b. Perdarahan segera

c. Uterus kontraksi baik

Symptoms and signs yang terkadang ada:

a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

b. Inversio uteri akibat tarikan

c. Perdarahan lanjutan

4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

b. Perdarahan segera

Symptoms and signs yang terkadang ada:

- Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

5. Inversio uterus

Symptoms and signs yang selalu ada:

a. Uterus tidak teraba

b. Lumen vagina terisi massa

c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)

d. Perdarahan segera

e. Nyeri sedikit atau berat

Symptoms and signs yang terkadang ada:

a. Syok neurogenik

b. Pucat dan linglung

Diagnosis kerja

Perdarahan Pasca Persalinan/ Post Partum Hemmorhagic (HPP)

Penatalaksanaan

Prinsip dasar: menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan.

Penanganan umum:

·         Atasi syok:

ü  Prinsip Airway dan Breathing ( Prioritas utama dengan menjamin cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigensi diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan oksigen lebih dari 95%)

ü  Circulation (berikan 1-2 liter NaCl 0,9 % atau RL dalam 30-60 menit)

ü  Disability (penilaian  neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran),

ü  Exposure (diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera),

ü  Dilatasi lambung (Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selang/pipa kedalam perut melalui hidung atau mult dam memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung),

ü  Pemasangan keteter urin (memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin)

·         Penggantian volume vaskuler :cairan kristaloid, diikuti penggantian darah

·         Profilaksis dengan antibiotic

Berikan oksitosin 10IU IM dilanjutkan  20 IU/ 1000 ml  Rl/ NaCl  0.9%

Pastikan plasenta lengkap, eksplorasi jalan lahir

Pantau keseimbangan cairan

Cari penyebab perdarahan

Penatalaksanaan atonia uteri:

·         Suntikan Oksitosin:

Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

Suntikan Oksitosin 10 IU IM.

·         Peregangan Tali Pusat Terkendali

Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat

Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

·         Mengeluarkan plasenta

·         Masase Uterus

Penatalaksanaan robekan perineum:

Tergantung dari derajat robekan perineum

Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur

Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

Penatalaksanaan robekan dinding vagina:

Robekan dinding vagina harus dijahit.

Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

Penatalaksanaan retensio plasenta:

Dengan narkosis

Pasang infus NaCl 0,9%

Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina.

Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis.

Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta.

Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas

Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan

Penatalaksaan sisa plasenta:

Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.

Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.

Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

Prognosis

Dubia ad bonam

Komplikasi

- Shock hivolemik/ hemorhagic

- Kematian

- Infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang.